Comment faire le diagnostic d’une grossesse arrêtée au premier trimestre de la grossesse et quelle stratégie de prise en charge doit être proposée ?
Les dernières recommandations pour la pratique clinique publiées par la Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) publiées à l’occasion des dernières journées du CNGOF en décembre 2014 ont détaillé les modalités de diagnostic et de prise en charge d’une grossesse arrêtée au premier trimestre de la grossesse. Si une telle recommandation paraît, au premier abord d’un intérêt limité, ce n’est en pratique pas le cas. Tout d’abord parce qu’il s’agit d’une situation extrêmement fréquente de notre pratique médicale quotidienne, mais aussi parce qu’une mauvaise gestion aboutit à la répétition d’examens bien souvent inutiles et retardant la prise en charge, sans compter le stress que ces situations engendrent pour nos patientes, voire le danger qu’une gestion inadaptée peut entrainer.
Le premier point important de ces recommandations est la validation de seuils diagnostiques échographiques précis. Dans tous les cas où l’évolutivité de la grossesse est incertaine, c’est l’échographie par voie endovaginale qui est recommandée et qui doit être préférée à la voie abdominale (Grade B). Le diagnostic de grossesse arrêtée est certain lorsque la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) en échographie endovaginale (mesure sagittale cranio-caudale) d’un embryon sans activité cardiaque est d’au moins 7 mm (Grade B). La grossesse arrêtée peut également être affirmée si la moyenne des mesures orthogonales du sac gestationnel par échographie endovaginale est d’au moins 25 mm sans qu’un embryon soit visualisé (Grade B).
Dans le cas d’une grossesse intra utérine d’évolution incertaine (sac gestationnel intra-utérin < 25 mm) sans vésicule vitelline visible, l’absence d’apparition d’un embryon avec une activité cardiaque à l’échographie endovaginale dans un délai d’au moins 14 jours permet d’affirmer que la grossesse est arrêtée (Grade C). Ce délai sera de 11 Jours pour une grossesse intra utérine d’évolution incertaine (sac gestationnel intra-utérin < 25 mm) avec une vésicule vitelline mais sans embryon visible (Grade C). Enfin, l’absence d’apparition d’une activité cardiaque dans un délai de 7 jours en cas de grossesse intra utérine d’évolution incertaine avec un embryon de moins de 7 mm permet d’affirmer l’arrêt de la grossesse (Grade C).
Pour les grossesses de localisation indéterminée (GLI), définies par l’absence de visualisation de sac gestationnel chez une femme enceinte (hCG positif urinaire ou sanguin), une grossesse intra utérine évolutive peut être exclue à partir d’un seuil d’hCG sériques de 3510 UI/L (Grade C). En cas de GLI avec un taux initial d’hCG sérique inférieur à 2000 UI/L une grossesse intra-utérine évolutive peut formellement être écartée si on observe une augmentation inférieure ou égale à 15 % de ce taux initial au contrôle à 48 heures (Grade B). On notera que pour éviter les variations de taux d’hCG inhérentes aux différents kits de dosage, il est recommandé que la répétition des dosages d’hCG sériques à 48 heures d’intervalle soit réalisée dans le même laboratoire avec le même kit de dosage (Grade B).
Enfin, les données de la littérature montrent que la survenue d’une nouvelle grossesse dans les 6 mois après une fausse couche précoce est associée à une diminution du risque de survenue d’une nouvelle fausse couche et des complications qui en découlent. Pour cette raison, en cas de souhait de la patiente d’une nouvelle grossesse après une fausse couche précoce, il n’est pas recommandé de différer la survenue de cette nouvelle grossesse (Grade A) et aucune contraception n’est donc justifiée dans ce contexte.
